Juan Toral // @juatorsan
Rafa Nadal, abanderado de España disputó hace unos días en las antípodas el Open de Australia, empeñado en agrandar su idilio con la victoria, en ese cruzada que diferencia a los grandes de las leyendas. Mermado por su espalda encontró su techo en la ronda final donde Stanislas Wawrinka confirmó su paso al frente batiendo a las dos máximas figuras del planeta tenis. Pero si por algo será recordado el primer grande del año, será por el calor, Nadal y sus ampollas.
Su mano, famosa por empuñarse en cada épica victoria volvió a ser noticia, pero esta vez no por sus partidos ganados sino por las dramáticas ampollas que intuyen la incomodidad y el dolor con el que debe afrontar cada batalla de 5 sets. Puede ser el calor sofocante típico de los eneros australianos, el comienzo de la temporada, el sudor…lo cierto es que día a día, partido a partido, las imágenes impactaban cada vez más: las ampollas dieron paso a heridas abiertas que desafiaban el umbral entre lo humano y lo animal.
¿Pero por qué se forman las ampollas? ¿Se pueden evitar? ¿Cómo tratarlas? Hace dos años cuando me preparaba para afrontar la aventura del 101 Kms de Ronda estuve indagando sobre la literatura y los cuidados de enfermería que tan bien hacen evolucionar este tipo de molestas lesiones, que quiero compartir con ustedes.
Las ampollas o flictenas son elevaciones circunscritas de la epidermis de diámetro mayor de 0,5 o 1 cm, mayores que las vesículas , de contenido seroso o hemorrágico, pero que puede ser ocasionalmente de pus. Las ampollas resultan del despegamiento de la epidermis, de la capa córnea o precornea o de la capa malpighiana.
Para entendernos, la ampolla no es más que una zona de piel desprendida sin soltarse que se rellena de líquido. En este contexto, en función del lugar donde se desprenda la piel, distinguimos 3 tipos de ampolla: subcórneas, intraepidérmicas y subepidérmicas.
¿Qué causa una ampolla?
Las ampollas pueden ser producidas por lesiones, reacciones alérgicas o infecciones, que pueden incluir las siguientes:
– Quemaduras o escaldaduras.
– Quemaduras por exposición al sol.
– Fricción (de un zapato, por ejemplo).
– Dermatitis de contacto.
– Impétigo (una infección contagiosa de la piel).
– Infecciones virales (incluidas la varicela y el herpes zoster).
Existe una clara controversia entre pinchar o no las ampollas para su tratamiento. Los que defienden el método clásico de recuperación pasiva, se amparan en la literatura existente que defiende no manipular la ampolla debido a:
1º. El líquido que forma las flictenas es un liquido estéril. Liquido formado por agua, iones, proteínas y otras substancias en cantidades insignificantes.
2º. La piel que las recubre o delimita, actúa de protección sobre los microorganismos patógenos y por tanto, evita su contaminación.
3º. El hecho de desbridarlas significa un aumento del riesgo de contaminación
4º. El hecho de desbridarlas produce un aumento del dolor, al dejar las terminaciones sensitivas expuestas.
5º. Si no se pinchan ni desbridan, el liquido se reabsorbe y representa un ahorro en pérdidas de liquido energía y proteínas.
6º. Mantener la piel íntegra representa un buen apósito biológico.
Pero hay quienes como Josep M. Petit, enfermero de la Unidad de grandes quemados del H.Vall d´Hebron (del cual extraigo la siguiente argumentación), defienden y defendemos actuar de manera activa, a través de la manipulación de la ampolla. Para ello uno puede rebatir los 6 puntos anteriores de la siguiente manera:
1º El líquido que forma las flictenas es un líquido estéril pero al cabo de poco tiempo (escasas horas) el líquido ya está contaminado. No sirve de nada que se aplique una protección externa tipo pomada de sulfadiazina argéntica, povidona yodada, o el que sea. En tal caso, solo nos protegerá de la contaminación externa. El problema es que las flictenas se pueden contaminar (y de hecho se contaminan todas) a partir de la flora saprófita que coloniza el interior de las glándulas sudoríparas y sebáceas. Esta flora está protegida del efecto antibacteriano del producto que apliquemos en el exterior por esa capa de epidermis muerta. Esa flora está compuesta por gram positivos, gram negativos, aeróbios y anaerobios. Una vez progrese por el conducto glandular hacia el interior de la flictena, se va a encontrar con un caldo de cultivo excelente, a una temperatura ideal y para los anaerobios, una dificultad para la llegada de oxígeno.
2º La piel que recubre el líquido, no es tal piel. Se trata sólo de epidermis, no de piel. Concretamente de epidermis muerta, que se ha convertido en materia orgánica muerta, lo cual no impide que momentáneamente retenga la salida de liquido hacia el exterior. La epidermis sana (adherida firmemente a la membrana basal, que es la estructura que la separa a la dermis mediante los emidesmosomas, tampoco constituye por si sola una barrera eficaz contra los microorganismos. En todas las zonas del organismo existen poros: glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas. Pues bien, a través de estos poros, pueden entrar bacterias hacia los espacios intraglandulares. Se trata de la conocida flora saprofita, que, en un momento dado, puede convertirse en flora oportunista. La verdadera barrera contra los microorganismos la ejerce la capa lipídica, con el mantenimiento de un pH ácido (4,5 – 5,5) , pH hostil para la mayoría de bacterias y hongos. El líquido de la ampolla no se escapa a través de esos poros porque se taponan con las proteínas y la fibrina plasmática extravasadas.
3º Una vez entendido el punto 2, el punto 3 no tiene sentido, pues queda claro que no es una barrera efectiva contra la entrada de gérmenes del exterior y no impide la contaminación autóloga a partir de la flora saprofita residente en el interior de las glándulas y por tanto, por debajo de esa capa de piel muerta, con capacidad de progresar e contaminar el líquido de la flictena.
4º Es cierto que al desbridar la ampolla aparece dolor-escozor pero éste puede aliviarse con un buen apósito. Existen otros casos donde aparece dolor por la propia ampolla debido a la presión que ejerce el líquido sobre la base de la herida. En estos casos, el dolor desaparece de forma instantánea al desbridar la flictena.
Existen casos en la literatura científica de ampollas que evolucionan a úlceras por presión al profundizar la lesión.
5º El líquido que las forma está compuesto por plasma extravasado. En general contienen una proporción de proteínas del 50% de la concentración plasmática, electrólitos en concentración variable, agua y otras sustancias.
Si se trata de un gran quemado, precisará reposición hidroelectrolítica por vía endovenosa. En el caso de una quemadura menor o en una ampolla de otra etiología, bastaría en principio con la ingesta de agua.
6º Hay un estudio de G. Winter sobre la eficacia de la cura en ambiente húmedo versus la cura tradicional y de los postulados de V. Falanga y de K. Harding sobre la “preparación del lecho de la herida” donde queda demostrado que el primer paso para lograr el cierre de cualquier herida es la retirada de todo el material orgánico desvitalizado (desbridamiento). El desbridamiento es la primera fase imprescindible para que pueda iniciarse la fase de biosíntesis. Pues bien, la ampolla no es más que eso: material orgánico desvitalizado. El material orgánico muerto representa un caldo de cultivo y la causa principal del aumento de la carga bacteriana. El control de la carga bacteriana es imprescindible para la buena evolución de una herida. Mantener una flictena integra representa un elevado riesgo de proliferación bacteriana.
Indagando sobre “expertos” en el tema como gente en experiencia en trekking o el Camino de Santiago, encontré el siguiente método que puse en practica en mi travesía de 101 kms por la Serranía de Ronda que consiste en la extracción del líquido de la ampolla. Este líquido se extrae mediante una aguja esterilizada (pasada por la llama de un encendedor o cerilla, posteriormente limpiada con alcohol), aunque lo ideal es pasar una seda de sutura.
Para vaciar de líquido la ampolla, hay que enhebrar la aguja y pasar el hilo por la ampolla, que drenará los fluidos. Si se va a seguir haciendo ejercicio, hay que extremar la higiene, ya que la ampolla es un punto crítico de infección.
Antes y después de pinchar la ampolla, limpiad la zona con un antiséptico y posteriormente, colocad una tirita especial para ampollas o vendaje, para evitar nuevas rozaduras en la zona.
¿Qué tipo de apósito aplicar?
Depende del verdadero riesgo de infección. Si no existe riesgo elevado, bastaría con un apósito de cura en ambiente húmedo (hidrocoloide, hidrogel, alginato, hidropolimérico, de silicona, de poliuretano, vaselinado (con bálsamo del Perú, cera de abejas, parafina…), apósito lipídico-coloidal, apósito de gasa con colagenasa, con ácido hialurónico, con miel, con aloe vera, con propolis, con crema de caléndula, con aceite del árbol del té, arcilla, etc.
Si existe riesgo elevado con apósito de plata estructural, de plata nanocristalina, de hidrogel mas plata, decaxómeros yodados, con sulfadiacina argéntica, con nitrofurazona, con povidona yodada, con atrás pomadas antibióticas, con miel, con pasta de azúcar, arcilla, etc.
Si existen signos y síntomas evidentes de infección debería combinarse la aplicación de los productos tópicos para riesgo elevado de infección con un tratamiento antibiótico sistémico, previo cultivo y antibiograma.
Para casos muy concretos en los que la cicatrización se estanca y no progresa de forma adecuada, se podría aplicar productos como el extracto de centella asiática, (a poder ser sin neomicina), polvo de colágeno, terapia VAC, etc.
