Juan Toral // @juatorsan
La barriga te duele, te cuesta respirar, una punzada parece que te va a partir en dos, sientes que no puedes dar un paso más, que no puedes continuar, que tienes que desfallecer… A buen seguro que much@s habremos sentido en alguna ocasión esta desagradable sensación conocida como flato y que amenaza con interrumpir nuestras caminatas, nuestras carreras o actividad que haya desencadenado su aparición.
Y es que pese a ser conocido por todos, aún no está del todo claro por qué se produce. Es por ello por lo que he estado revisando la bibliografía existente sobre el tema para intentar dar pinceladas sobre qué es, por qué se produce y cómo poder evitarlo o minimizarlo.
Científicamente, el flato se conoce como dolor abdominal transitorio, y a continuación, para referirnos a él lo haremos como DAT. Se define como un dolor agudo y punzante localizado en el área abdominal, generalmente lateral aunque también puede localizarse en otras localizaciones como en región escapular, asociado a la realización de movimientos repetitivos del torso y cuya sintomatología puede ser exacerbada durante el estado postpandrial, frecuentemente referida por las personas que realizan deporte. Es una patología benigna y de carácter autolimitado.
A pesar de que muchas son las personas que sufren este DAT y de que su aparición puede limitar el rendimiento y, por lo tanto, poner en riesgo el logro de los objetivos deportivos, existen pocos estudios y una débil evidencia científica sobre el tema que estamos abordando en esta entrada.
A continuación, intentaremos buscar respuestas.
ETIOLOGÍA
Ninguna de las teorías que expondré han sido científicamente confirmadas, por lo que debería entenderse el DAT como una dolencia de origen multifactorial, cuya aparición y sintomatología dependen en gran medida de dos factores fundamentales: las características individuales del deportista y las condiciones en las que este se ejercita.
A partir de la descripción de los distintos estudios que he analizado tras revisar la bibliografía, se puede citar como primera conclusión que uno de las factores que mayor riesgo de aparición de DAT conlleva es el de padecer ciertas alteraciones morfouncionales, que se concretan principalmente en la presencia de cifosisy/o el predominio de hipertonicidad muscular a nivel de la cadena cinética responsable de la estabilidad vertebral y de la movilidad de la cadera. Por otro lado, y atendiendo a los estudios, las teorías que defienden el origen del DAT a partir de la isquemia diafragmática o de la presencia de calambres en algunos deportistas deben ser rechazadas, mientras que parece confirmado que la ingesta de determinados fluidos antes y durante la competición suponen un claro factor de riesgo.
De acuerdo con estos autores, y a partir de los resultados observados en sus estudios de prevalencia, el estrés que deben soportar los ligamentos viscerales en ciertas prácticas deportivas y la irritación peritoneal que podría ser causada por los movimientos que la caja torácica realiza durante las mismas, pueden ser aceptados como las dos hipótesis que de un modo más acertado parecen explicar el origen del DAT. Sin embargo, el hecho de que en la natación o el ciclismo (donde los movimientos del tronco son menos bruscos y más pausados) se registren episodios de DAT, pone de manifiesto la necesidad de que se realicen más estudios sobre esta dolencia.
Se ha llegado a la conclusión de que el riesgo de presentar episodios de DAT no guarda relación alguna ni con el sexo ni con el índice de masa corporal (IMC), pero sí con la edad, con la que se establece una relación inversamente proporcional (a mayor edad, menor riesgo de padecerlo). Esto se podría explicar por la capacidad que tiene el ser humano para adaptarse, soportar y sobreponerse a los diferentes estímulos y sensaciones que provoca la práctica de ejercicio físico. El nivel de forma física es inversamente proporcional a la probabilidad de que el DAT aparezca. Las personas que entrenan con más frecuencia padecen menos episodios de DAT, quizás debido a que las adaptaciones fisiológicas permiten a los deportistas ser menos susceptibles al dolor. Se ha observado que las personas que se inician en la práctica deportiva no presentan un mayor riesgo de que el DAT aparezca si se las comparaba con aquellas más experimentadas. Por todo esto se puede concluir que el nivel de entrenamiento es susceptible de alterar la frecuencia con la que se presenta el DAT, pero no su incidencia o la intensidad del dolor percibido.
A continuación citaré algunas de las teorías existentes sobre la etiología, aunque sin la suficiente evidencia científica como para aceptarlas como causa definitiva:
Tipología del deportista
No todas las personas que se ejercitan presentan episodios de DAT con la misma frecuencia e intensidad. Esto nos puede hacer pensar que su origen estaría de algún modo relacionado con diferentes características individuales del deportista. Algunas investigaciones han encontrado un vínculo entre la posibilidad de padecer episodios de DAT y la ortoestática postural. Existe un estudio (Morton y Callister) que concluye que aquellos deportistas con una marcada actitud postural cifótica eran claramente más susceptibles a padecer DAT, mientras que la presencia tanto de cifosis como de lordosis, parecía incrementar la percepción del dolor provocado por este. Otros estudios han puesto de manifiesto que ciertas manipulaciones espinales, como por ejemplo la palpación torácica a nivel de las carillas articulares vertebrales torácicas, desencadenan cuadros sintomáticos propio del DAT en atletas propensos a padecerlo.
Otra posible explicación sería la excesiva rigidez e hipertonía que algunos deportistas presentan en la musculatura estabilizadora de la columna vertebral. Existe una serie de ligamentos, como el arcuato medial y lateral del diafragma que intervienen en la musculatura psoas-iliaca nos hace pensar que cualquier cuadro de rigidez o disfunción muscular localizada en esta zona podría conllevar la aparición de dolor a nivel subdiafragmático, característico del DAT.
Estado postpandrial
Una de las pocas causas que parecen tener consenso es la influencia que tiene la ingesta de sólidos o líquidos antes o durante la práctica deportiva. Parece que las bebidas hipertónicas con altas concentraciones de carbohidratos, son las que, con mayor probabilidad, pueden desencadenar un episodio de DAT. Estas bebidas ralentizan el vaciado gástrico, el cual por un lado da lugar a un aumento de la masa gástrica, que se traduciría en un incremento de la tensión que soportan los ligamentos viscerales, y por otro, podría conllevar un incremento de la concentración de gases, lo que tendría como consecuencia un aumento en la distensión gástrica y, por lo tanto, un incremento en la presión a nivel del peritoneo parietal.
Un recurso que parece efectivo a la hora de prevenir la aparición del DAT sería evitar cualquier tipo de ingesta 1-2 horas antes de la práctica de ejercicio físico y evitar las bebidas ricas en carbohidratos y de alta osmolaridad, como los preparados a base de fruta concentrada. Todo deportista debería monitorizar la ingesta de fluidos durante el entrenamiento, como modo de identificar cuáles son aquellos que pueden provocar la aparición del DAT y familiarizarse con el momento y la cantidad de líquido que su organismo le permite ingerir sin que dicha dolencia se origine. Además, debe mantenerse la hidratación durante la práctica deportiva, siempre que sea a expensas de bebidas que el propio deportista haya identificado como no sintomáticas.
Isquemia diafragmática
Hay estudios (Capps y Coleman), que indican que la mecánica de funcionamiento de la musculatura diafragmática debería verse involucrada en su aparición. El ejercicio físico exige un mayor aporte sanguíneo a la musculatura principalmente involucrada en su práctica. De este modo, la intensidad del ejercicio puede llegar a un nivel de exigencia en el que la demanda vascular de dicha musculatura provoque una reducción del flujo sanguíneo a otros grupos musculares, como por ejemplo el diafragma. Como consecuencia directa de esta isquemia diafragmática, el aporte de oxígeno a la musculatura respiratoria se vería comprometido, y se originaría una situación de hipoxia que se traduciría en un estado de fatiga muscular, la cual provocaría la aparición del DAT.
De acuerdo con esta teoría, la intensidad del ejercicio sería el factor principal y determinante a partir del cual se podría explicar el origen de esta dolencia. Sin embargo, hay otros estudios que ponen en duda esta teoría, ya que en algunos deportes en los que la exigencia física desempeñada, sobre todo a nivel cardiovascular, es un factor secundario, como en el caso de la equitación, la frecuencia de aparición del DAT parece ser más elevada que la reflejada en otras prácticas deportivas de carácter predominantemente aeróbico, como el ciclismo, lo que pone en duda la hipótesis de que la isquemia diafragmática sea la causante directa de la aparición del punto.
Por lo tanto, en la actualidad esta teoría parece desterrada por lo que la función diafragmática parece no afectarse sustancialmente durante un episodio de DAT, y tampoco guarda relación con la intensidad del ejercicio realizado, por lo que el papel que este músculo juega en su aparición debe ser todavía dilucidado.
El diafragma tolera niveles de hipoxia muy superiores a los que la musculatura esquelética puede soportar, debido en gran parte al elevado porcentaje de fibras de contracción lenta que componen su estructura. De este modo, la isquemia diafragmática tiene lugar sólo en aquellos esfuerzos de intensidad muy elevada y mantenida en el tiempo y, sobre todo, cuando se realizan ejercicios en los que la musculatura inspiratoria es estimulada al máximo.
En relación al efecto analgésico que sobre los síntomas del DAT parecen tener algunas estrategias tales como el adoptar una dinámica respiratoria abdominal, o el expulsar el aire fuertemente con la boca prácticamente cerrada, no se han encontrado explicaciones científicamente suficientes. De todos modos, podría especularse con la posibilidad de que ambas maniobras provocasen un cambio en el patrón respiratorio, evitando así el predominio de la respiración torácica, que se caracteriza por una respuesta hiperventilatoria que suele desencadenar un cuadro de isquemia muscular y, por lo tanto, de fatiga.
Calambre muscular
El abdomen está recubierto de tejido muscular, por lo que la aparición de un calambre en dicha zona podría explicar la consistencia del dolor independientemente de su localización. Si a esto se añade que una de las estrategias que tradicionalmente han sido propuestas como efectivas de aliviar el dolor abdominal provocado por el DAT es estirar el lado afectado, se podría pensar que los calambres musculares pueden tener cierta influencia en su aparición.
Pero de nuevo hay estudios (Morton y Callister) que desestiman esta teoría. Se realizaron estudios de electromiograma, sin registrarse aumento alguno en la actividad eléctrica de la zona muscular donde referían el dolor las personas que abandonaron la prueba, y tampoco se observaron diferencias en el patrón electromiográfico las personas que superaron la prueba en el estudio.
De acuerdo con los resultados de este estudio, la aplicación de diferentes estrategias para prevenir la aparición de calambres, como el consumo de electrolitos o el estirar la zona muscular afectada, carecerían en principio de efectividad. Sin embargo, no se debe excluir la posibilidad de que exista una relación entre el estiramiento muscular y el alivio de los síntomas propios del DAT ya que existen ciertos movimientos del tronco que el deportista habitual suele realizar para estirar la zona abdominal, tales como las inclinaciones laterales, posibilitan el elongamiento del músculo cuadrado lumbar.
Tensión ligamentosa subdiafragmática
Dicha teoría especula con la posibilidad de que algunos de los ligamentos que se extienden desde el diafragma hasta la zona abdominal, y que soportan el peso de las vísceras, sufrirían un aumento de tensión por los movimientos y vibraciones a los que la caja torácica se ve sometida durante el deporte, lo que se traduce inicialmente en una irritación y posteriormente en la aparición del dolor agudo característico del DAT.
La influencia de la modalidad deportiva practicada también influye mucho en todo esto con una alta evidencia científica. Se ha comprobado que en la carrera el DAT presenta una probabilidad de aparición dos veces mayor que en la caminata, mientras que en otros deportes como el ciclismo y el remo dicha probabilidad es menor.
Tras un seguimiento de un año, los resultados reflejaron que la natación fue el deporte en el que existían más episodios (75%), seguido por la carrera (69%), equitación (62%), prácticas aeróbicas (52%), baloncesto (47%) y ciclismo (32%). El DAT se presenta con gran frecuencia en aquellos deportes en los que predominan los movimientos repetitivos del torso, sobre todo en aquellos que implican traslación vertical, lo que hace pensar que la teoría ligamentosa subdiafragmática pueda explicar el DAT, aunque de nuevo hay datos que nos hacen pensar que quizás haya otras teorías, ya que en deportes como la natación donde los movimientos del torso no son tan acusados sobre todo en el plano vertical, hay gran incidencia de DAT, lo que obliga a pensar en otras etiologías.
Irritación peritoneal
También se relaciona el DAT con la irritación del peritoneo. Dado que la membrana externa del peritoneo se encuentra adherida a la piel y la membrana interna está en contacto con los órganos, el DAT aparecería como resultado de la irritación peritoneal provocada por la fricción entre ambas membranas. Diferentes argumentos apoyan esta hipótesis. Por un lado el peritoneo parietal es sensible a los movimientos del torso y se extiende a lo largo del abdomen, por lo que su irritación podría dar lugar al dolor agudo y localizado en distintas zonas abdominales, síntoma inequívoco del DAT1. Por otro lado, la distensión estomacal provocada por el estado postpandrial, daría lugar a un aumento de la presión interna que aumentaría la fricción entre las membranas, lo que explicaría los efectos de la ingesta antes o durante la práctica deportiva comentados con anterioridad.
Como último argumento a favor de esta teoría, cabe mencionar la existencia de un dolor punzante a nivel del hombro que suele ser concomitante con los episodios de DAT, fenómeno conocido con el nombre de shoulder tip point (STP). La zona en la que se suele localizar dicho dolor está inervada por el nervio frénico, el cual también inerva la región subdiafragmática del peritoneo, por lo que cuando este se irrita, la sensación de dolor podría ser transmitida desde la zona abdominal hasta el hombro, proporcionando una explicación lógica a estos episodios.
Se necesitan más estudios que confirmen esta idea.
Sobrecarga diafragmática
Cuando se realiza ejercicio, el diafragma no sólo se responsabiliza de la mecánica respiratoria, sino que también se ocupa de la estabilización postural, al ayudar a fijar el tronco durante las actividades que suponen variaciones en el centro de gravedad y ofrecer una base estable para que otros músculos puedan rotar y flexionar el tronco de acuerdo con las correspondientes exigencias deportivas. Además, en su papel de músculo fijador, el diafragma se contrae inconscientemente para facilitar la realización de diferentes movimientos del tronco, incrementando la presión intrabdominal y favoreciendo la estabilidad vertebral.
Esta acción se realiza sin problemas en condiciones estáticas, pero durante la práctica de ejercicio físico el diafragma debe ocuparse del incremento en la demanda respiratoria que provoca la misma, por lo que llegaría un momento en el que este músculo no sería capaz de afrontar con eficacia todas las funciones para las que es requerido, y se sobrecargaría. Además, dado que el diafragma está rodeado por diferentes órganos, como el estómago o el hígado, de no existir una adecuada sincronía entre el ritmo respiratorio y los movimientos a los que el tronco es sometido, el diafragma podría elongarse excesivamente y afrontaría sus funciones bajo circunstancias muy poco adecuadas, por lo que su trabajo se multiplicaría. De ser esto cierto, el DAT vendría provocado por un síndrome de estrés diafragmático, derivado de la incapacidad de este músculo para afrontar de manera eficaz las diferentes acciones que debe ejecutar durante la práctica deportiva.
Sin embargo, las últimas investigaciones sobre la fatiga diafragmática inducida por esfuerzo apuntan a que el diafragma la acusa no durante, sino justo tras la finalización del ejercicio físico, por lo que el hecho de que la sobrecarga diafragmática pudiera ser la causante del DAT no pasa de ser una mera teoría, a la espera de nuevos estudios que puedan responder de manera científica a esta, por ahora, hipótesis sin confirmar.
¿CÓMO EVITARLO?
Tras revisar las diferentes teorías etiológicas, es el momento de pasar a la práctica y darle al lector las herramientas óptimas para intentar evitar su aparición. Hay que tener en cuenta que la ciencia aún no ha encontrado una explicación racional para responder al enigma que se cierne sobre el flato, pero las siguientes medidas pueden ayudar a los deportistas propensos a padecer DAT:
– Modificar el patrón respiratorio: el efectuar inspiraciones profundas o el emplear la respiración abdominal son maniobras que pueden reducir la intensidad de los síntomas del DAT, una vez este se ha manifestado.
– Movilizar la zona abdominal: ciertas estrategias tales como estirar la zona afectada, realizar flexiones profundas del tronco, aplicar prensión manual sobre la zona, o tratar de incrementar la tensión de la musculatura abdominal mediante contracciones máximas voluntarias, parecen ser las soluciones más eficaces empleadas por los deportistas cuando el DAT se presenta.
– Control dietético: la ingesta de suplementos energéticos hipertónicos (sólidos o líquidos) y sus efectos en el organismo del deportista deben ser monitorizados y controlados durante el entrenamiento, con el propósito de identificar posibles factores desencadenantes de episodios de DAT y evitar su aparición durante las competiciones. Cuando estemos haciendo deporte y necesitemos hidratarnos, mejor beber sorbos pequeños y constantes que sorbos grandes, ya que los sorbos grandes son mucho peso de golpe en nuestro estómago.
– Manipulación torácica y espinal: en aquellos casos en los que se sospeche que tanto la alteración de la ortoestática postural como la excesiva tonicidad muscular pueden causar DAT, un abordaje fisioterápico, basado en técnicas de manipulación torácica y de movilización y estiramiento de la musculatura vertebral y abdominal (especialmente del psoas-ilíaco y del cuadrado lumbar), podrían reducir significativamente el impacto que esta dolencia tiene en el deportista.
– Respiración profunda y sincronizada: Sincroniza tu respiración con tus pasos y ayudará a eliminar este dolor. Aunque parezca sorprendente tiene efectos directos en la puntada del corredor.
Que nada ni nadie nos frene en nuestra presa hacia la vida sana. Sin dolor no hay gloria
Bibliografía:
-Ayán Pérez, C. Dolor abdominal transitorio vinculado al ejercicio: causas y soluciones Revista Andaluza de Medicina del Deporte, vol. 3, núm. 3, septiembre, 2010, pp. 103-109
– Morton D. Exercise related transient abdominal pain. Br J Sports Med.2003;37(4):287-8.
– Morton D, Callister R. EMG activity is not elevated during exercise-related transient abdominal pain. J Sci Med Sport. 2008;11(6):569-74.
