Luxación de hombro

Juan Toral // @juatorsan

Si practicas deportes  de contacto, es posible que hayas visto a alguien retorciéndose del dolor echándose mano al codo mientras grita del dolor.

Y es que existe una patología que se da con bastante frecuencia en el mundo de lo traumatológico que merece la pena conocer ya que puede tener un remedio inmediato que alivie las dolencias y angustias de quién lo sufre, además de hacernos quedar bien ante la opinión pública.

Y es que la luxación de hombro es la dislocación articular que se da con más frecuencia, por lo que todas las personas deberían tener unas nociones básicas, ya que cuando haces ejercicio, estás en el trabajo o en cualquier otra situación inesperada, se puede producir esta patología.

El hombro es la articulación del organismo que se luxa con más frecuencia. Representa casi el 50% de todas las luxaciones (lesión cápsulo-ligamentosa con pérdida permanente del contacto de las superficies articulares por causa de un trauma grave, que puede ser total (luxación) o parcial (subluxación).

Esto es debido a que la articulación del hombro (glenohumeral) es la que alcanza mayor movilidad, y esto lo consigue a costa de una menor estabilidad.

Además existe una desproporción entre el tamaño de las superficies articulares: la glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande.

Se denomina luxación de hombro a la perdida completa de contacto entre la superficie articular de la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la escápula, lo que produce una perdida estructural de su estabilidad.

Posteriormente, el hombro es más inestable y susceptible a una nueva luxación, especialmente en adultos jóvenes activos.

La luxación se suele producir por dos mecanismos de producción:

• Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación, impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación.
• Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular.

Diagnóstico de la luxacíón de hombro

En general el diagnostico es simple; al antecedente de la caída, la posición del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetándose el antebrazo con el codo doblado, revela lo que ha ocurrido.

El estudio radiológico es imprescindible para comprobar si existe una luxación y para descartar una fractura asociada. Si bien la mayoría de las luxaciones son anteroposteriores (en el 95% de los casos), se ven claramente en una proyección anteroposterior clásica, es preferible analizar esta en el plano de la escápula. Si existe alguna duda o alguna fractura asociada, deberá obtenerse al menos otra proyección radiológica como la axial de escápula o la axilar.

Clínica de la luxación de hombro

• Suelen darse en pacientes jóvenes
• Suele existir un antecedente de caída con el brazo en abducción y rotado al externo.
• Brazo fijo en abducción ligera.
• Aplanamiento del contorno del hombro; «hombro en charretera», producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, éste cae vertical hacia abajo.
• Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral.
• La región sub-acromial está vacía; y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: «golpe de hacha» sub-acromial.
• Miembro inferior en ligera rotación interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás.
• El brazo aparece algo más largo, especialmente en la luxación infra-glenoídea.

Reducción del hombro luxado

Las luxaciones deben reducirse con la mayor brevedad posible, ya que así se facilita su reducción.

Hay una serie de casos en los que se tiene que intentar la reducción sin anestesia:

• Si han transcurrido menos de 3-4 horas desde la luxación.
• Si contamos con la relajación y colaboración del paciente.
• Si disponemos de una radiografía propia.
• Si no existen complicaciones.

Son varias las técnicas para reducir un hombro luxado, pero a continuación hablaré sobre tres de las más empleadas, donde sobre todo se emplea el método de Kocher.

Maniobra de Kocher

Su base es movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió al luxarse; si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción, se verá que con la tracción, rotación externa, aducción del brazo y por último, con la rotación interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que siguió al luxarse.

Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxación sin recurrir a la anestesia general.

Técnica

1. Enfermo acostado, codo en 90º.
2. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
3. Tracción sostenida, manteniendo el brazo en ligera abducción.
4. Manteniendo la tracción, hacer rotación externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla). Es el momento más peligroso de la maniobra. Si la cabeza del húmero no está libre, si hay fuerte contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del húmero es inminente.
5. Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa, llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la línea media, sobre el hemitórax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.
6. Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a través de la brecha articular.

De inmediato, el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro son normales.

Método hipocrático

Con esta maniobra se consigue la reducción de la luxación ejerciendo una suave tracción del miembro, colocando la cabeza humeral en rotación externa suave; usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocándola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotación interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular:

Técnica

• Enfermo tendido de espaldas.
• El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo.
• Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húmero, sin presionar con el talón en el fondo de la axila.
• Tracción suave, firme, sostenida.
• Suave y lenta rotación externa, que desencaja la cabeza humeral.
• Cuidadosa aducción del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del talón; así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. 
Es el momento más peligroso de la maniobra. El talón desnudo, actuando como dinamómetro, va indicando el grado de la presión ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoporótico, puede provocar fácilmente la fractura del cuello del húmero.
• Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante una suave rotación interna se reduce la luxación.

Técnica de Stimson

Es una técnica sencilla pero muy poco usada en la práctica habitual. La técnica consiste en:

1. Colocar al enfermo en decúbito ventral.
2. Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15 minutos.
3. Suaves movimientos de rotación interna y externa, logrando conseguir la reducción.

Es un procedimiento fácil, que no implica desarrollo de una técnica complicada, ni trae consigo ningún riesgo; ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca de expedición con las técnicas anteriormente mencionadas.

Si no se ha conseguido la reducción, se pueden repetir todas las etapas intentando lograr una mayor rotación externa. Hay que evitar una torsión excesiva del humero, porque se puede producir una lesión del plexo braquial o una fractura humeral. A veces será necesario apoyo farmacológico.

La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los siguientes procedimientos:

• Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia).
• Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida.
• Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.

El vendaje Velpeau es una buena inmovilización, que se debe mantener por 10 a 15 días, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día.

No se autoriza la práctica de actividades deportivas, atléticas, de esfuerzo físico, antes de los dos a tres meses.

Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad.

BIBLIOGRAFÍA

• Luxaciones, esguinces y contusiones. Manual practico de medicina general. Sociedad española de medicina general. Ed.:PENTACOM S.L. Madrid 1998:892- 905.
• Handoll HHG, Almaiyah MA, Rangan A Tratamiento quirúrgico versus no quirurgico para la luxacion anterior aguda de hombro (Revision Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).